FORMULIR DAFTARAN SISWA BARU SENI BELADIRI

PERGURUAN IKATAN KELUARGA SILAT PUTRA INDONESIA KERA SAKTI SILAT & KUNGFU

CABANG PASER MEDAN SUMATERA
JL.Selamat ujung
Lokasih Latihan : Lapangan Merdeka

==============================================================

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU 

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :…………………………………………………………………………

Nama Ayah Wali :…………………………………………………………………

Tempat Tangggal Lahir :…………………………………………………………………………

Agama :…………………………………………………………………………

Pekerjaan / Sekolah :…………………………………………………………………………

Kawin / Belum Kawin :………………………………………………………………………..

Alamat lengkap :………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin

Laki-laki‎ Perempuan‎

Dengan ini menyatakan diri bersedia menjadi siswa/ calon warga Perguruan IKS PI Kera Sakti dengan sukarela dan sanggup mentaati aturan perguruan sbb: 1. Usia minimal 13 Tahun. 2. Atas kemauan sendiri tanpa ada unsur paksaan dari siapapun. 3. Sehat jasmani dan rohani (tidak mempunyai penyakit ayan / syaraf). 4. Tidak menuntut perguruan apabila dalam latihan mengalami lecet, keseleo dsb. 5. Menyatakan diri tidak ikut perguruan lain. 6. Patuh dan taat kepada pelatih dan menjunjung tinggi aturan perguruan. Demiikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

tanpa ada unsur paksaan dari siapapun.

                                                        Paser,….…..……………201

Guru Pelatih :
BINTANG A.TONDANG

Orang Tua/Wali
……………………………
Calon Siswa
……………………………